6月22日，在中欧国际工商学院于上海举办的“2013第九届中国健康产业高峰论坛”上，数位国内医改相关领域的管理者和学者，从体制机制等多个维度，对中国医改体制机制和创新中存在的问题以及未来发展的方向和格局发表了各自的观点和意见，让人们感悟到深化医改的艰难与希望。本版将部分讲者的观点予以摘编，以飨读者。

编者按：2013年，我国的医药卫生体制改革进入深水区。过去四年中，政府依靠增加投入，迅速扩大医保覆盖面，使绝大多数城乡居民获得了基本医疗保障，同时也加强了基层医疗服务体系的建设。然而，仅靠政府增加投入无法解决医药卫生领域存在的诸多深层次问题，而惟有进一步深化改革，在体制、机制和组织上进行创新，才有可能化解旧体制下产生的症结。 

 

　　我国全民医保建设取得的成就还只是初步的、阶段性的，千万不可估计过高，同时应该正视医保建设中存在的不平衡、不协调、不可持续的问题，坦率地说，就是“成就之中有缺陷”，其中既有体制机制的缺陷，也有管理方式、经办能力方面的缺陷等，亟待研究解决、健全完善。否则，这个制度的稳健运行和可持续发展就存在隐忧，人民群众就难以得到更可靠的基本医疗保障。

　　健全全民医保，最根本的是要始终坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针，要以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为中心环节和主要目标，守住底线，突出重点，完善制度，引导舆论。以深化改革，增强改革的整体性、系统性和协调性为强大驱动力，更好地释放改革的正能量，向改革要红利、要质量。为此，当前要着力抓好以下五个重点。

 

　　国务院已经明确将三项基本医保的管理职能统一归口由一个部门管理，这是遵循医保制度客观规律，顺应医保改革潮流的正确抉择，必将对基本医保制度的健全和完善产生积极而深远的影响。整合是一个深化改革、理顺体制、健全机制、改善管理、提高质量的艰巨而复杂的过程，并非简单的划转、合并。因此，要在认真总结先行统筹整合地区实践经验的基础上，明确整合的具体路径、实施方法和步骤，深入研究解决整合时可能出现的新情况、新矛盾和新问题，特别是在统一政策、完善制度、健全机制、信息共享、队伍融合、财务清算和管理平稳转换等方面，要统筹谋划，积极应对，避免震荡，确保制度的平稳运行，努力实现整合的“倍增效应”。

 

　　医保制度现存的许多弊端，从本质上讲是体制病，是机制缺失或不健全造成的，必须从体制机制的改革创新入手加以解决。如何改革创新？我认为应注意把握五个方面。

　　一是要认识到增加财政投入的有限性。这些年，各级财政对医疗卫生和医保的投入力度是空前的，虽然带有补“欠账”的性质，但毕竟已是尽政府所能了。从整个经济发展和医保需求的态势看，医保基金收入缓慢增长与支出的提速，将是长期态势，而财政再大量投入几无可能，必须要转变发展方式，向改革要红利。

　　二是实践证明，即使财政投入增加再多，体制机制不改革创新，医保质量、保障绩效也难以提高。

　　三是医保制度的改革重点是建机制。医保制度的最大缺陷是机制缺陷，特别是至关重要的筹资机制、责任分担机制等不科学、不合理，制度运行难以稳健和可持续。如果这种状况旷日持久，还会因福利的刚性效应形成“路径依赖”，使基本医保制度异化为一种“福利主义”制度，其后果非常严重。

　　四是医改的重点应该是体制改革，只在一些技术层面做文章是难以奏效的。公立医院的改革，一个很重要的问题是要处理好“公益性”与市场机制的关系以及“积极性”与人事制度、薪酬制度的关系。

　　五是要特别注重改革的整体性、系统性和协调性。在国家层面要有强有力的、利益超脱的改革协调机构，使“三医”改革同向同步，配合配套，并要处理好“顶层设计”与总结推广基层实践创新经验（即“摸石头”）有机结合，使改革更稳妥、更扎实、更有效。

 

　　党的十八大报告明确提出，要“建立重特大疾病保障和救助机制”。这件事情既重要，又复杂。我的基本观点和总体考量用六句话概括：高度重视，深入研究，遵循规律，选对路径，建立机制，健全体系。

 

　　预算管理是“牛鼻子”、“总闸门”。预算管理不等于总额预付，也不等于“费用包干”。一定要支持“结余留存”、“超支分担”，这样才能形成医疗机构“不用扬鞭自奋蹄”的内在激励约束机制。支付制度改革要和谈判机制相结合；谈判机制要与价格管理体制、价格形成机制以及诊疗规范、临床路径等相配套；管理规范精确要与经办机构的法人化、专业化、职业化改革相一致。

 

　　无论是“让制度在阳光下运行”，还是“把权力关进制度的笼子里”，都离不开监督。没有严格有效的监督，就难免出问题。对制度运行、改革举措、医保政策的实施效果等一定要进行全面、准确、客观、公正的评估和反馈，并及时进行校正。要树立“底线思维”，不仅要评鉴其好的方面，而且要详察其可能出现的问题和风险，这样才会减少盲目性，增加自觉性，少走弯路，不走错路。

 

 

　　为了让人民群众得到更可靠的基本医疗保障，党的十八大报告及时而明确地提出了健全全民医保体系的要求，这就是我国在新时期全民医保制度建设的主题、主线和艰巨任务。

　　健全全民医保，就要通过深化体制改革，健全机制，完善制度，创新管理，使初步建成的、具有中国特色的全民医保制度日臻完善、优化、成熟、定型，真正成为一个运行稳健且可持续发展的基本医疗保险制度。

　　建成这样一个好的基本医疗保险制度，至少要满足如下八个条件：一是保障范围要广泛。即从广覆盖到全覆盖，实现应保尽保。二是制度安排要统一、公平。制度统一才能确保公平，这是健全医保体系的核心要义。三是机制要合理。要坚持社会保险的权利与义务相对应的基本原则，合理确定医保的筹资、费用等责任分担机制。四是保障要适度。要坚持“保基本”的原则，保障水平与经济社会发展水平相适应，才能实现制度的长久稳健运行。五是基本医保与多层次保障既要边界清晰，又要有机结合。六是管理要规范精细。七是监督要严格有效。要有科学、严格、可行的监管机制，确保基金安全，提升保障绩效。八是运行要稳健且可持续。这是至关重要的，归根到底，“稳健”的才是“可靠”的；“可持续”的才是“更可靠”的。

 

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